Council for the Development of Social Science Research in Africa
Conseil pour le développement de la recherche en sciences sociales en Afrique
Conselho para o Desenvolvimento da Pesquisa em Ciências Sociais em África
مجلس تنمية البحوث الإجتماعية في أفريقيا


Accès et équité dans les systèmes de santé africains

2005

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Les pays africains ont accédé à l’indépendance dans les années 1960 sur la base d’un large contrat social entre les nationalistes qui ont hérité du pouvoir d’État des autorités coloniales et la population en général dont le soutien a été déterminant dans le succès des luttes pour l’indépendance. Au centre du contrat, il y avait un engagement des nationalistes à améliorer la vie et le bien-être des populations, avec la promesse d’éliminer les restrictions discriminatoires qui fondent la politique sociale coloniale et de créer de nouvelles opportunités de progrès social. La santé et l’éducation occupaient une place de choix dans les premiers investissements des gouvernements postcoloniaux, et en général ces secteurs ont connu des périodes fastes jusque dans les années 1970. Certes, même pendant ces périodes, de nombreuses questions d’équité et d’accès étaient posées. Les différentiels basés sur le revenu qui conditionnaient et, dans certains cas, limitaient l’accès équitable aux services de santé mis à part, il y avait également des demandes qui n’étaient toujours pas satisfaites du fait des capacités réduites. De plus, il y avait des différences notables entre les niveaux et la qualité des services de santé urbains et ceux des zones rurales, qui étaient généralement moins équipés. Les investissements publics pour développer la médecine « traditionnelle » à laquelle une grande partie de la population a recours étaient quasiment inexistants, puisque toute l’attention allait au développement d’un secteur sanitaire moderne structuré selon l’approche institutionnelle dominante depuis la période coloniale. Les difficultés rencontrées dans la mise en place d’un système d’accès équitable aux systèmes de santé furent exacerbées par les inconsistances et les incohérences politiques et la négligence prolongée du système de santé primaire et de l’éducation sanitaire préventive, et la complémentarité des services de santé « modernes » et « traditionnels ». Ces carences dans les politiques montrent bien les insuffisances dans l’allocation des ressources au secteur de la santé ; et les priorités quant au traitement des différentes maladies. Enfin, la question de l’accès équitable aux soins de santé est liée aux stratégies plus larges de politique sociale, spécialement les mesures d’éradication de la pauvreté et de promotion du bien-être social. La pauvreté et l’inégalité sont tellement répandues, que l’on peut dire qu’il s’agit d’un domaine dans lequel la politique menée après les indépendances a très tôt connu des échecs.

Les années 1960 et 1970 furent une période d’expansion généralisée dans le secteur de la santé, avec de gros investissements dans la formation du personnel de santé. De plus, malgré les faiblesses inhérentes à la politique sociale en général et aux politiques de santé en particulier, ce n’est pas avant les années 1980 que la question de l’inégalité dans les systèmes de santé a été ramenée au cœur des débats publics. Le contexte immédiat était celui d’une crise économique qui a frappé les pays africains au début des années 1980 et les programmes d’ajustement structurel introduits pour gérer cette même crise. Les mesures d’austérité introduites par les gouvernements africains et les programmes d’ajustement qui ont été adoptés contenaient des engagements de recouvrement des coûts et d’introduction de frais d’usagers ; l’ajustement structurel alla même jusqu’à adopter la marchandisation comme principe directeur en politique et comme pratique. L’introduction de frais d’usagers dans les services de santé, le recouvrement des coûts et d’autres politiques de marchandisation ont été appliqués alors que les revenus réels des travailleurs pauvres s’effondraient à cause de graves et fréquentes dévaluations monétaires ; des pertes importantes d’emplois ont été enregistrées quand les effectifs du secteur public étaient réduits et ramenés à un niveau raisonnable ; la spirale inflationniste très importante qui eu lieu a conduit à une augmentation des prix et à une réduction des salaires ; les salaires du secteur public n’étaient plus compétitifs et une fuite des compétences du secteur de la santé en général et du système de santé public en particulier s’ensuivit ; il y eut une détérioration des infrastructures et des équipements des structures de santé publiques due au manque de fonds prolongé associé aux politiques déflationnistes des dépenses publiques adoptées par la majeure partie des gouvernements et qui ont particulièrement touché les dépenses sociales de l’État ; il manquait également une bonne politique publique en relation avec le système médical traditionnel vers lequel se tournait un nombre de plus en plus important de personnes.

Au fur et à mesure que les politiques d’ajustement structurel ébranlaient sérieusement le système de santé public, le fossé entre l’offre privée et publique de soins s’élargissait, les nouveaux investissements du secteur de la santé allaient principalement aux institutions de santé privées gérées de manière essentiellement commerciale et qui réclamaient le paiement des frais par les usagers. Ce qui restait du système de santé publique était de plus en plus exposé à une logique interne commerciale qui, pour le patient lambda, voulait dire le paiement, en principe, pour tout service rendu. Cependant, dans la plupart des pays africains les systèmes d’assurance santé publics n’existent pas et la culture d’assurance privée est très peu développée. De même, les systèmes de protection sociale mis en place par la plupart des gouvernements pour atténuer les conséquences sociales des différentes réformes politiques n’ont pas eu un impact positif par manque de ressources, accompagnés qu’ils étaient de critères d’éligibilité très sévères pour dissuader le plus grand nombre—entraînant ainsi des stigmates sociaux inacceptables. Pendant ce temps, les institutions d’assurance classiques, telles que les sociétés de pompes funèbres en Afrique australe, étaient confrontées à de sérieux problèmes de survie dus notamment à un taux de mortalité de plus en plus élevé. Les nouveaux services de santé locaux, privés ou commerciaux, n’attiraient pas par conséquent une large proportion de la population, mais seulement les plus riches qui avaient également accès aux évacuations médicalisées vers des hôpitaux mieux équipés à l’étranger. On peut dire que le développement de l’offre internationale de services de santé commerciaux et servant une clientèle venant du Sud reflète les profondes inégalités sociales qui sont apparues durant les deux dernières décennies dans les pays en voie de développement. La pratique de l’automédication et des traitements reçus à domicile est devenue un trait marquant des comportements de malades exclus de l’accès aux services de santé de qualité à des prix abordables et des services « mondialisés » offerts aux plus riches. La circulation de médicaments contrefaits et le charlatanisme médical se développent également. Tout cela entrave, à des degrés divers, le bien-être des travailleurs pauvres. De plus, les soins reçus à domicile, qui font aussi partie des moyens mis en œuvre par les populations pour se soigner, sont de plus en plus répandus parce que les individus et les ménages ne peuvent pas se payer des services de santé de qualité ; les institutions de santé publique sont quasi inexistantes, et les gouvernements tendent à faire porter aux familles la responsabilité des soins de santé.

La détérioration du système de santé public à travers l’Afrique a eu des conséquences qui ont déjà attiré l’attention des chercheurs et des politiques. Parmi ces conséquences notons la perte de nombreux acquis sociaux d’après indépendance, particulièrement dans le secteur de la santé et de la nutrition, et l’incapacité du système de santé public à prévenir et à gérer les maladies. La plupart de ces difficultés sont à la fois le symptôme et la cause des inégalités grandissantes devant l’accès aux services de santé en Afrique, inégalités qui ont grandi en même temps que le fossé entre les riches et les pauvres, l’accroissement du nombre des travailleurs pauvres, la réduction de la classe moyenne, et la désagrégation de plus en plus importante de la catégorie des travailleurs pauvres. Au moment où de nombreuses questions d’équité et d’accès ont été posées sur le continent, l’écart Nord-Sud dans la santé et le bien-être a aussi grandi, l’Afrique étant le continent qui présente, à ce sujet, les indicateurs les plus faibles. La fuite de compétences du secteur de la santé vers les pays du Nord a accentué cet écart. Comme lieu et vecteur de relations de pouvoir dans la société, le système de santé représente et véhicule à la fois des questions d’accès, d’équité, de justice et de viabilité qui doivent être considérées pour une meilleure compréhension du fonctionnement et de la fonctionnalité du système. Les participants à la session 2005 de l’Institut sur santé, politiques et société sont invités à explorer les différentes dimensions de l’iniquité historique et contemporaine du système de santé africain, les enjeux intellectuels de leur résolution et les alternatives politiques qui pourraient être explorées dans le but de réformer le système de santé et également le rendre intégré et efficace. Le nombre et la variété des questions associées à la recherche pour l’accès équitable aux services de santé sont infinis et différents points d’entrée multidisciplinaires sont nécessaires à une compréhension holistique et équilibrée. Les participants à l’institut sont invités à utiliser ces différents points d’entrée et les autres aspects liés à la recherche sur la gestion du système de santé en Afrique.

décembre 28 2009



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